Caso clínico,  criocirugía como opción de

tratamiento  en mastocitoma

 

Clinical case, cryosurgery as treatment for mastocitoma

 

 

 

M.V. Dipl LACVD Javier Dlujnewsky

 

Animalia (Inversiones veterinarias MED C.A.)

 

Av. José Ma. Vargas CC Sta Fe. Urb Sta Fe.

 

Local S2-E2 Edo Miranda. 1080 Caracas Venezuela

 

dermatologiaveterinaria@gmail.com

 

http://www.dermoveterinaria.com

 

 

Resumen                     

 

Se describe  un caso clínico en el que se  realizó el tratamiento de un  mastocitoma en un canino mediante quimioterapéutica  con prednisolona y posterior congelamiento con nitrógeno. Se establece tratamiento con curación del paciente, no se reporta reincidencia.

 

Palabras clave: criocirugía, mastocitoma, veterinaria

 

 

Abstract

 

Report of a clinical case in which a mastocytoma in a canine patient was treated with liquid nitrogen cryosurgery after a short chemotherapy course with prednisolone. Treatment therapy was established to cure the patient; no tumor reincidence was reported.

 

Key words: cryosurgery, mastocytoma, veterinary

 

 

 

Se presentó a consulta un paciente canino , mestizo,  macho,   de raza Beagle, de  5  años de edad, sin diagnóstico previo, ingresa por motivo de aumento de volumen  en prepucio , de 1,5 cm. de diámetro , postitis , lamido frecuente de la zona , pápulas  cutáneas  escasas .Se tomó muestra de la masa por PAF ( punción de aguja fina) con aguja  25G x 5/8  y   tinción con Dip Quick  (JorVet Dip Quick Stain)  Se evaluaron las muestras con el microscopio óptico a  40X y 100X  ,   observándose  células mastocíticas bien diferenciadas , compatibles con mastocitoma . Luego de plantear al propietario las alternativas de tratamiento  quirúrgico,  biopsia respectiva,  remoción amplia de la zona,  tomando en cuenta el centro y lo recomendado para los bordes quirúrgicos , se indica la administración de prednisolona oral a razón de 1 mg / kg PO  BID x 7 días; la prednisolona se mantuvo a 0,5 mg/kg PO cada 48 horas  durante  30 días sin ningún tipo de reacción adversa reportada por el propietario,  se realizó reevaluación a la semana, constatándose la disminución en la actividad de las células mediante PAF de control  y una disminución de la masa a 0,9  cm de diámetro , el propietario  manifestó la negativa a realizar la opción quirúrgica por los bordes quirúrgicos necesarios y por temor a someter al paciente a anestesia general ,  se le planteó la opción del congelamiento con nitrógeno  bajo sedación la cual fue aceptada. Se realizó la sedación con xilacina  IV a dosis de 0.5 mg/kg , con buena tolerancia y relajación . Se utilizó un equipo  difusor de nitrógeno  ( Bry-Mill Cry-Ac  de 500 ml )   con una punta de crio cámara de 15  mm de diámetro ( Cryochamber 15mm)    lo que permitió abarcar  completamente la zona visible de la masa remanente y garantizar penetración del frío hasta el tejido subcutáneo, se repitieron los procedimientos de congelación descongelación  en tres oportunidades y luego cada 15 dias  por  2 visitas . La cicatrización completa de la lesión se obtuvo a los 30 días posteriores al último congelamiento, no se reportaron recidivas

 

 

Discusión

 

La criocirugía es conocida como el uso controlado de temperaturas de congelación para destruir tejidos no deseados, se realiza un mínimo daño a los tejidos adyacentes sanos (Miller Griffin Campbell 2012).También llamada crioablación, impacta en los tumores vía muerte celular directa y colapso vascular (Withrow,  Macewn´s 2012)

 

 

 

  Las  lesiones que se producen  en los miembros,  producto de las cirugías,  que pudieran sugerir  el cierre convencional de heridas quirúrgicas  básicas es complejo y usualmente para cerrar de manera correcta el defecto ocasionado se deben  realizar técnicas como injertos o colgajos de avance,   que de no hacerse pueden comprometer el flujo vascular , retorno venoso  , dehiscencia de los puntos de sutura y no queda más remedio que favorecer una cicatrización por  segunda intención ;  el congelamiento de las lesiones brinda una alternativa  a considerar , sin embargo  se debe tomar en cuenta que es una técnica con sus limitaciones propias y la criocirugía no va a resolver donde el bisturí tradicional no resuelve. Además es especialmente útil en aquellas áreas anatómicas en la que la cirugía tradicional puede provocar hemorragias excesivas, como son los procedimientos en el área nasal, auricular o palpebral.   También en pacientes debilitados donde la anestesia general suele ser rechazada, la cicatrización a posterior es usualmente muy buena, ya que suele ser pequeña y el efecto cosmético suele ser muy aceptable.

 

 

 

Mediante la utilización de difusores o atomizadores con puntas intercambiables el nitrógeno puede aplicarse pudiendo alcanzar una temperatura de -185 grados centígrados. Esto forma una media esfera de hielo en el tejido y permite que las áreas a congelar queden efectivamente tratadas. Para asegurarse que ninguna célula escapa a la destrucción, la realización de ciclos de congelamiento debe ser repetida.

 

 

El tiempo de descongelación sin embargo es una variable dependiente de al menos 2 factores, la temperatura del individuo y otro la temperatura del medio ambiente, si bien la literatura argumenta en función de la temperatura corporal del humano sano 37.5 grados centígrados no pudimos detectar ningún trabajo donde estableciera una temperatura ambiental óptima ambiental  para trabajar ,  aunque todos coinciden en indicar que el descongelamiento debe ser lento , nadie indica cuanto es suficientemente lento, pero si  que debe ser lo más lento posible .

 

 

 

Se ha especulado  que los efectos de la criocirugía pudieran tener relación con  efectos inmunológicos útiles (Withrow , Macewn´s 2012), sin embargo esta aseveración  deja por fuera muchas otras variables , como tipo de población celular   que  se supone que responde , inmunosupresión del sistema , células exhaustas , tipo de célula afectada por la congelación , inmunogenicidad o no del tumor , inmunogenicidad o no de la célula  o células  afectadas , los factores que pueden provocar una respuesta  inmunitaria son bastante más complejos,  y la teoría de la navaja de Ockham  permite suponer que en realidad lo que sucede es solo un daño físico con su destrucción muy bien controlada ,  esta hipótesis de la respuesta inmunitaria hasta el momento  de la redacción de este reporte no se ha establecido . Luego de la criocirugía el tejido sufre los cambios propios de una respuesta inflamatoria normal, edema, eritema, inflamación, necrosis, desbridamiento, reparación por granulación y reepitelización, todos estos procesos son comunes a todos los procesos inflamatorios en condiciones sanas y fisiológicas y no por ello se producen respuestas inmunitarias, pasaría igual con un daño físico o químico y no se produce la respuesta antigénica deseada.

 

 

 

Aunque la criocirugía está contraindicada para los tumores de células mastociticas (Miller Griffin Campbell  2012), otros autores  reportan el uso de la criocirugía para tratar  mastocitomas pequeños  de menos de 1 cm, pero advierten que puede  causar degranulación. La utilidad de este enfoque es limitada a áreas con tumores pequeños donde la excision completa es difícil  (Withrow 2007) (Krahwinkel DJ  Jr. 1980) (Roberts 1986), se ha establecido  que el área  donde existe una  destrucción directa será la que forma en la esfera del hielo o media esfera producto de la congelación entre el centro a -180 grados  y el borde externo donde la temperatura alcanza los -40 grados , por fuera de esta zona   estamos en un área de daño parcial  que suele ser de 10 – 17 mm ( Granov 2001), por lo tamaño de la zona  de destrucción directa  puede variar dependiendo de la sonda  a usar ,  no se recomienda el tratamiento de tumores mayores a 2 cm de diámetro ( Rodney 2001)  .La técnica de la criocirugía segmental pudiera usarse en lasiones de mayor tamaño ( Zacarian  1985) La cirugía  de escisión  como método complementario en tumores  antes de una criocirugía  es un método utilizado para disminuir la cantidad de tejido  a congelar y el tiempo a emplear ,  La inmunoterapia y la quimioterapia pueden teóricamente  ayudar en la reducción del tamaño del tumor (Broomfield et al.  2005)

 

 

 

Los mastocitomas  representan  aproximadamente  un tercio de los tumores que ocurren en la especie canina   (Thamm & Vail  2007)   y ocupan un porcentaje de 11-27% de las neoplasias malignas  (Vail 1996). En los caninos, los tumores relacionados con los mastocitos frecuentemente ocurren en la región posterior del cuerpo del animal, siendo los de bolsa escrotal y flanco los de mayor incidencia. Todos los animales jóvenes presentaran mastocitomas del tipo bien diferenciado   (Merlo 2000). Utilizando las características histopatológicas los tumores pueden clasificarse en 3 grados, I bien diferenciado, II moderadamente diferenciado,   III poco diferenciado (Patnaik 1984). Sin embargo aunque este sistema de graduación   establece  características definidas, muchas veces la clasificación  otorgada por el histopatólogo termina siendo subjetiva, cometiendo el error de determinar diferentes grados para un mismo tumor. Esa subjetividad es más acentuada en los mastocitomas de diferenciación intermedia grado II  (Bostock  et al 1989), asunto ya conocido, pero se sigue usando.

 

 

 

Los agentes quimioterápicos, especialmente los glucocorticoides  son usados para tratar los mastocitomas sistémicos o cuando no es posible realizar la resección  (O´Keefe 1990)  (Rogers 1996). Una terapia  adyuvante  prequirúrgica con prednisona es  recomendada para la reducción  de la carga tumoral y posterior resección del tumor  con márgenes más delimitados (Welle et al 2008). Los corticoides son los fármacos que han demostrado una mayor eficacia  en el tratamiento de los mastocitomas  (Lemarie et al 1995),  se recomienda el uso de prednisona durante 10 – 15 días  para disminuir el tamaño del tumor y realizar los procedimientos de abordaje quirúrgico de forma más segura. (Ogilvie & Moore 1995).

 

 

 

El mecanismo por el cual los glucocorticoides ejercen su efecto no está claro del todo pero parece ser similar a los efectos de los glucocorticoides en los linfocitos.  Muy pocos efectos han sido vistos  con el uso de glucocorticoides de acción  corta como prednisona y prednisolona  en los perros.  La dosis usual es de 0.5 mg/ kg  oral diario, el tiempo de remisión es usualmente  de 10 a 20 semanas. (Ogilvie 2002).

 

 

 

El diagnóstico del mastocitoma está basado esencialmente en la histopatología de las lesiones y en el uso de la citología (Macy 1986)   más debe seguirse una serie de pasos para ser alcanzado. Los aspirados con aguja fina  de las masas de piel  o de subcutáneo deben  ser realizados en el pre-operatorio ya que el diagnóstico del mastocitoma influenciará el tipo de extensión de la intervención quirúrgica  (London et al 1999)

 

 

 

La aspiración  por aguja fina de los nódulos adyacentes y  la evidencia de su tamaño normal   son necesarios para la evaluación de las metástasis (Aline et al 2012).

 

                                                                                                                        

 

 

 

REFERENCIAS

 

 

 

ALINE FRANCO, LEAO DIEGO,  FERREIRA MANDA  MACHADO CAMILA, DURVANEI MARÍA. Mastocitoma en caes. Aspectos clínicos, histopatológicos y tratamiento. Centro científico conhecer, enciclopedia biosfera   Goiania Brasil   Pág.  2152. 2012.   

 

 

 

BOSTOCK DE, Crocker J, Harris K and Smith P. Nucleolar Organizer  regions and indicators of post-surgical prognosis in canine spontaneous mast cell tumors . British Journal of Cancer 59, 915-918, 1989.

 

 

 

 

BROOMFIELD S CURRIE A, VAN DER MOST RG et al. Partial but not complete tumor debulking surgery promotes protective antitumor memory when combined with chemotherapy and adjuvant immunotherapy.   Cancer Research journal.   65:7580-7584, 2005.

 

 

 

GRANOV A.M. Experimental Cryosurgery. In: Korpan N.N. (eds) Basics of Cryosurgery. Springer, Vienna. 2001

 

 

 

 

KRAHWINKEL DJ Jr Cryosurgical Treatment of Skin Diseases. The Veterinary Clinics of North America Small Animal Practice 1980; 10: 787-801

 

 

 

LEMARIE J.R.  LEMARIÉ L.S.  HEDLUND S.C. Mast Cell Tumors: Clinical Management. The compendium Education for the practicing veterinarian.V17.N.9. P.1085-1101 1995

 

 

 

LONDON CA GALLI  S.J. ; YUUKI T ; Z.Q. ; HELFAND S.C. ;  GEISSLER E.N. ; Spontaneous Canine Mast Cell Tumors Express Tandem Duplications In The Proto – Oncogene C-Kit . Experimental hematology   27:689-97 1999

 

 

 

MACY DW .Canine and feline mast cell tumors biologic behavior, diagnosis and therapy. Seminars in veterinary medicine and surgery   (small animal) 1986; 1: 72-83

 

 

 

MERLO  E.M. Mastocitoma Cutáneo Canino: Un Reto Para El Veterinario. Profesión veterinaria Año 12  núm. 47. Mayo Junio 2000.

 

 

MILLER GRIFFIN CAMPBELL.  MULLER ¬ KIRKS Small Animal Dermatology.  7th edition. Elsevier, p 302- 303 2012.

 

 

OGILVIE GK and Moore AS. Radiation Therapy properties uses and patient management. Feline Oncology 1st edn. GK Ogilvie and AS Moore, eds., Trenton NJ, Veterinary Learning Systems 1990: 77-84

 

 

PATNAIK  AK, Ehler  WJ and Mac Ewen EG . Canine cutaneous mast cell tumor morphologic grading & survival time in 83 dogs. Veterinary Pathology  1984; 21: 469-474

 

 

ROBERTS SM SEVERIN GA AND LAVACH JD. Prevalence and Treatment of Palpebral Neoplasms in the Dog   : 200 cases (1975-1983)   Journal American Veterinary Medical Association   ; 189: 1355-1359; 1986

 

 

 

RODNEY P.R.  DAWBER .  The Use Of Cryosurgery In Dermaology . In: Korpan N.N. (eds) Basics of Cryosurgery. Springer, Vienna. 2001

 

 

 

 

ROGERS KS. Mast Cell Tumors. Dilemmas of diagnostic and treatment . The  Veterinary  Clinics of North America , Small Animal Practice; 26; 87-102   1996

 

 

 

THAMM DH ; Vail DM . Mast Cell Tumors. Small Animal Oncology 4th ed. SJ Withrow and DM Vail eds. St Louis, Sanders Elsevier 2007

 

 

 

VAIL D.M. Mast Cells Tumors. Withrow S.J. McEwen, E.G. Small Animal Clinical Oncology. 2ed. Philadelphia: W.B. Saunders 589 p. cap 16 p 192-210.1996

 

 

 

WELLE MM; Rohrer Bley C, Howard J and Rüfenacht S. Canine Mast Cell Tumors:  a review of the pathogenesis; clinical features, pathology and treatment. Veterinary dermatology 19; 321-339 2008

 

 

 

 

WITHROW SJ Cryosurgery   Small Animal Clinical Oncology   4th edn SJ Withrow and EG Mac Ewen, eds. St Louis Saunders co. 2007.

 

 

 

WITHROW AND MACEWN¨S Small Animal Clinical Oncology, cap.10 pag 22-153; 2012.

 

 

 

ZACARIAN  SA. Cryosurery for cancer of the Skin And cutaneous disorders. Zacarian AS ( ed) St Louis CV  Mosby Co. 1985;96-162